แบบสรุปรายละเอียดค่าใช้จ่ายรายบุคคลแนบท้ายโครงการ สปสช. / กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควนเกย
| ลำดับ | เลขบัตรประชาชน | ชื่อ - สกุล ผู้มีภาวะพึ่งพิง |
อายุ (ปี) |
ที่อยู่ | การจัดประเภท | จำนวนครั้ง เยี่ยม / ปี |
ค่าจ้างเหมา CG / ปี |
ผ้าอ้อม สำเร็จรูป |
อาหาร ทางการแพทย์ |
อาหารเสริม | โภชนาการ นมผง |
เตียงลม | ไม้เท้า ค้ำยัน |
รวม | ชื่อ CG | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| บ้านเลขที่ | หมู่ที่ | ADL | TAI | กลุ่ม | ||||||||||||||
| รวม | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | - | |||||||||
| ค่า CG ต่อครั้ง ครั้งละ 107.14 บาท |
จำนวนครั้ง ที่เยี่ยม/ปี |
ค่าจ้างเหมา CG ทั้งปี |
|---|---|---|
| รวม | 0 | 0.00 |
ผู้จัดทำรายละเอียด
( ............................................................ )
ผู้รับผิดชอบงาน LTC / เจ้าหน้าที่
ผู้ตรวจสอบความถูกต้อง
( ............................................................ )
ผู้อำนวยการ รพ.สต.บ้านควนเกย
ผู้อนุมัติโครงการ
( ............................................................ )
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควนเกย